第195章

    白酶分泌，抑制胃肠道及胰腺肽类激素分泌等，是肝硬化急性食管胃底静脉曲张出血的首选药物之一，也被用于急性非静脉曲张出血的治疗?使用生长抑素可显著降低消化性溃疡出血患者的手术率，预防早期再出血的发生，同时，使用此类药物可有效预防内镜治疗后肝静脉压力梯度的升高，从而提高内镜治疗的成功率

    生长抑素静脉注射后在1min内起效，15min内即可达峰浓度，半衰期为3min左右，有利于早期迅速控制急性上消化道出血?使用方法：首剂量250μg快速静脉滴注(或缓慢推注)，继以250μg/h静脉泵入(或滴注)，疗程5d?对于高危患者，选择高剂量(500μg/h)生长抑素持续静脉泵入或滴注，在改善患者内脏血流动力学，控制出血和提高存活率方面均优于常规剂量?对难以控制的急性上消化道出血，可根据病情重复250μg冲击剂量快速静脉滴注，最多可达3次

    奥曲肽是人工合成的8肽生长抑素类似物?皮下注射后吸收迅速而完全，30min血浆浓度可达到高峰，消除半衰期为100min，静脉注射后其消除呈双相性，半衰期分别为10min和90min?使用方法：急性出血期应静脉给药，起始快速静脉滴注50μg，继以25~50μg/h持续静脉泵入或滴注，疗程5d，伐普肽是新近人工合成的生长抑素类似物?使用方法：50μg静脉推注后，以50μg/h维持

    4.抗菌药物

    肝硬化急性静脉曲张破裂出血者活动性出血时常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水肿，预防性使用抗菌药物有助于止血，并可减少早期再出血及感染，提高生存率?

    5.血管升压素及其类似物

    包括垂体后叶素?血管升压素?特利加压素等?静脉使用血管升压素的疗效已在一些临床试验中得到证实，它可显著控制静脉曲张的出血，但不能降低病死率，且不良反应较多(心脏及外周器官缺血?心律不齐?高血压?肠缺血等)?临床上多联合硝酸酯类药物减轻其副作用?但在治疗急性上消化道大出血时，应用垂体后叶素和血管升压素联合硝酸酯类药物的不良反应仍高于单独使用特利加压素?为减少不良反应，静脉持续应用高剂量血管升压素的时间限定不应超过24h，垂体后叶素用法同血管升压素：0.2~0.4U/min持续静脉泵入，最高可加至0.8U/min治疗过程中应根据患者的心血管疾病情况以及对药物的反应联合静脉输入硝酸酯类药物，并保证收缩压>90mmHg，特利加压素是合成的血管升压素类似物，可持久有效地降低肝静脉压力梯度，减少门静脉血流量，且对全身血流动力学影响较小，特利加压素的推荐起始剂量为：2mg/4h，出血停止后可改为2次/d，1mg/次，一般维持5d，以预防早期再出血

    三腔二囊管压迫止血可有效控制出血，但复发率高，有吸入性肺炎?气管阻塞等并发症，是药物难以控制的大出血的急救措施，为内镜或介入手术止血创造条件?进行气囊压迫时，根据病情8~24h放气1次，拔管时机应在血止后24h，一般先放气观察24h，若仍无出血即可拔管。

    急诊内镜检查和治疗内镜检查在上消化道出血的诊断?危险分层及治疗中有重要作用?尽管专家们一致认为对急性上消化道大出血的患者应当尽快完成内镜检查，而且药物与内镜联合治疗是目前首选的治疗方式，但是由于各个医院的运行方式和条件不同，能够完成急诊内镜检查的时间尚不能完全统一?内镜治疗方法的选择请参考消化专业有关指南?对无法行内镜检查明确诊断的患者，可进行经验性诊断评估及治疗?对内镜检查阴性者，可行小肠镜检查?血管造影?胃肠钡剂造影或放射性核素扫描?

    内镜治疗时机：相对12h内出现的静脉曲张破裂出血，成功复苏后24h内早期内镜检查适合大多数上消化道出血患者?在出血24h内，血流动力学情况稳定后，无严重合并症的患者应尽快行急诊内镜检查?对有高危征象的患者，应在12h内进行急诊内镜检查?对怀疑肝硬化静脉曲张出血的患者，应在住院后12h内行急诊内镜检查，内镜下止血后再次出血的预测指标包括：血流动力学不稳定，胃镜检查有活动性出血，溃疡大小>2cm，溃疡部位在胃小弯或十二指肠后壁，血红蛋白<90g/L，需要输血?

    介入治疗急性大出血无法控制的患者应当及早考虑行介入治疗?临床推荐等待介入治疗期间可采用药物止血，持续静脉滴注生长抑素 质子泵抑制剂控制出血，提高介入治疗成功率，降低再出血发生率?选择性胃左动脉?胃十二指肠动脉?脾动脉或胰十二指肠动脉血管造影，针对造影剂外溢或病变部位经血管导管滴注血管升压素或去甲肾上腺素，使小动脉和毛细血管收缩，进而使出血停止，无效者可用明胶海绵栓塞。

    介入治疗包括选择性血管造影及栓塞(TAE)?经颈静脉肝内门-体静脉支架分流术(TIPS)：主要适用于出血保守治疗(药物?内镜治疗等)效果不佳?外科手术后再发静脉曲张破裂出血或终末期肝病等待肝移植术期间静脉曲张破裂出血?其特点为：能在短期内显著降低门静脉压，与外科门-体分流术相比，TIPS具有创伤小?成功率高?降低门静脉压力效果可靠?可控制分流道直径?能同时行断流术(栓塞静脉曲张)?并发症少等优点?TIPS对急诊静脉曲张破裂出血的即刻止血成功率达90%~99%，但远期(≥1年)疗效不确定?影响疗效的主要因素是术后分流道狭窄或闭塞?

    外科手术治疗尽管有以上多种治疗措施，但是仍有约20%的患者出血不能控制，此时及时请外科进行手术干预，外科分流手术在降低再出血率方面非常有效，但可增加肝性脑病风险，且与内镜及药物治疗相比并不能改善生存率？啊啊啊